Erhebungsbogen

Digitales COVID-19-Impfzertifikat

Löwen-Apotheke am Marktplatz, Inhaberin: Nikoletta Gemenetzi e.K., www.loewen-apotheke-ka.de
Karl-Apotheke, Inhaberin: Nikoletta Gemenetzi e.K., www.karl-apotheke.de

Daten Antragsteller/in

Bitte Impfpass und Ausweisdokument mitbringen!

Bitte auswählen und ankreuzen

Belehrung zur Ausstellung des Impfzertifikates (§ 22 Abs. 5 IfSG)

Ich versichere durch meine Unterschrift, dass die von mir vorgelegte Impfdokumentation richtig ist, d.h. ich die darin dokumentierten Impfungen tatsächlich erhalten habe. Ich weiß, dass der vorsätzliche Gebrauch eines durch unrichtige Angaben erschlichenen Impfzertifikates strafbar ist und mit Freiheitsstrafe oder Geldstrafe geahndet werden kann. Zudem besteht das Risiko von Schadensersatzansprüchen. Wird ein solches unrichtiges Impfzertifikat im Ausland verwendet, kann dies weitere Sanktionen vor Ort nach sich ziehen.

Datenschutzrechtliche Hinweise: Um das Impfzertifikat erstellen zu können, sind wir gesetzlich verpflichtet, die personenbezogenen Daten aus der Impfdokumentation zu verarbeiten. Da wir verpflichtet sind, Ihre Identität sowie die Authentizität der Impfdokumentation nachzuprüfen, bewahren wir eine Kopie der Impfdokumentation für eine Dauer von zwei Jahren auf, um die Einhaltung der gesetzlichen Pflichten der zu dokumentieren, insbesondere für den Fall der Inanspruchnahme durch Behörden. Rechtsgrundlage ist das Infektionsschutzgesetz in Verbindung mit den einschlägigen datenschutzrechtlichen Vorschriften. Weitere Informationen, insbesondere zu den Betroffenenrechten, können den allgemeinen Datenschutzhinweisen der Apotheke entnommen werden.

Meine Impfdokumentation wird zur Erstellung des COVID-19-Impfzertifikats an das Robert-Koch-Institut übermittelt, das das Zertifikat technisch generiert.

Das Robert Koch-Institut ist gesetzlich befugt, die zur Erstellung und Bescheinigung des COVID-19-Impfzertifikats erforderlichen personenbezogenen Daten zu verarbeiten und ist insoweit alleine verantwortlich.

Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Datum / Uhrzeit der Bearbeitung
Unterschrift Apothekenmitarbeiter/in