Einverständniserklärung

Antigen-Test auf SARS-CoV-2

Löwen-Apotheke am Marktplatz, Inhaberin: Nikoletta Gemenetzi e.K., www.loewen-apotheke-ka.de
Karl-Apotheke, Inhaberin: Nikoletta Gemenetzi e.K., www.karl-apotheke.de

Hinweise zum Antigen-Test auf SARS-CoV-2

Bei der Durchführung des Antigentests auf SARS-CoV-2 wird ein Nasopharyngealabstrich durchgeführt. Dafür wird die Probe durch einen Abstrich mittels eines in die Nase eingeführten Wattestäbchens genommen. Auch bei sorgfältiger Durchführung kann es in Einzelfällen zu Verletzungen, wie leichten Blutungen oder Reizungen kommen.

Ist der Antigentest positiv, hat der Getestete unverzüglich einen PCR-Test durchführen zu lassen und sich in häusliche Quarantäne zu begeben. Das positive Ergebnis wird vom Testzentrum an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet (§§ 6,8,9 IfSG).

Ein negatives Testergebnis bedeutet nicht, dass eine COVID -19 Infektion sicher ausgeschlossen werden kann. Das Ergebnis stellt lediglich den Gesundheitsstatus zum Zeitpunkt der Testdurchführung dar. Die verwendeten Antigentests sind beim BfArM gelistet und haben eine Sensitivität von >96% und eine Spezifität von >99%.

Erklärung zur Durchführung eines PoC-Antigentests auf SARS-CoV-2

[Abgleich der personenrelevanten Daten erfolgt mittels Vorlage des Ausweises]

Ich, ,

geboren am ,

wohnhaft ,

Hausarzt Adresse

habe die oben aufgeführten Hinweise zum Antigen-Test auf SARS-CoV-2 gelesen und stimme der Durchführung ohne Schadensersatzanspruch zu.

(Mehrfach auswählen möglich)
In diesem Fall verweisen wir Sie zu einem Arzt, da nur symptomfreie Patienten getestet werden.

Datenschutzinformation

Sehr geehrte/r Patient/in,

im Rahmen des bei Ihnen durchgeführten Antigentest auf SARS-CoV-2 erheben wir, Löwen-Apotheke am Marktplatz, Kaiserstr. 72, 76133 Karlsruhe als Verantwort- liche personenbezogene Daten von Ihnen. Wir verarbeiten Ihren Namen, Anschrift, Geburtsdatum, Telefonnummer und E-mail Adresse, um über mögliche Risiken, über die Aussagekraft des Tests sowie das weitere Vorgehen im Falle eines positiven Tests zu informieren und dies zu dokumentieren.

Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung ist Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO. Eine Löschung Ihrer Daten erfolgt bei einem positiven Testergebnis nach 4 Wochen. Die Löschung Ihrer Daten bei Negativtestung erfolgt unverzüglich nach Ergebnismitteilung.

Die Bereitstellung Ihrer Daten ist grundsätzlich freiwillig. Ohne diese als Pflichtfelder markierten Daten können wir den Test jedoch nicht durchführen. Als betroffene Person haben Sie das Recht auf Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten und auf Berichtigung unrichtiger Daten sowie auf Löschung, sofern einer der in Art. 17 DSGVO genannten Gründe vorliegt, z. B. wenn die Daten für die verfolgten Zwecke nicht mehr benötigt werden. Sie haben zudem das Recht auf Datenübertragbarkeit sowie auf Einschränkung der Datenverarbeitung. Ferner haben Sie das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren. Für die Weitergabe von Testergebnissen an das RKI/Corona-Warn-App gelten ergänzend die Datenschutzhinweise der Telekom Systems GmbH.

Ort, Datum
Unterschrift der Patientin / des Patienten
Unterschrift der Fachkraft